Weight Loss Diet - MyMeal Catering

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin

Email *

Phone / HP / Whatsapp *

Tanggal Lahir *

Agama

Alamat Pengantaran *

Kota

Untuk Makan

Paket yang mau diambil

Jadwal Pengiriman

Week Days ( Senin - Jumat)

Sabtu

Minggu

Hari Libur National

Tujuan Diet

Tanggal Mulai Katering *

Jenis ikan dan seafood apa yang tidak anda sukai ?

Buah apa yang anda tidak suka?

Anda memiliki pantangan makanan ?

Apakah anda alergi makanan tertentu ?

Sebutkan Lima macam makanan kesukaan anda :

Tingkat Kepedasan

Pilihan Daging Ayam

Dada

Paha

Sayap

Tingkat kelunakan Nasi :

Penyakit yang pernah di derita (apakah sampai dirawat di rumah sakit?)

Diagnosa Dokter/ laboratorium saat ini ?

Jenis sayuran yang tidak Anda suka

Ada keluarga yang terkena penyakit ?

Pesan-pesan khusus ?

Ya

Saya bisa dihubungi via telp pada ?

Pembayaran via :

Kode Voucher Promo :

Bila memiliki voucher

Personal Diet Form : Weight Loss Diet